ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Синдром крупа, развивающийся у детей на фоне вирусных инфекций, до настоящего времени представляет собой одну из наиболее актуальных и сложных проблем педиатрии. Вышеизложенное обусловлено не только широкой распространенностью заболевания, значительным числом осложнений и сохраняющейся летальностью, но и отсутствием согласованности во взглядах на терминологию и принципы терапии.
В отечественной и зарубежной литературе имеются многочисленные работы, посвященные изучению синдрома вирусного крупа (К.К.Квартовкин, 1983; С.С.Киреев, 1986; Ю.В.Митин, 1986; С.Г.Чешик, В.П.Маркелов, 1987; Frey G.,Martin S., 1985; Mutius E., Nicolai Th. et al., 1989).
Одновременно с тщательным изучением этиологии, патогенеза и возможностей терапии, в специальной литературе прослеживается тенденция к стандартизации проводимых лечебных мероприятий по оказанию неотложной и плановой медицинской помощи детям, больным вирусным крупом. Подавляющее большинство рекомендаций рассматривают в качестве основного критерия, определяющего объем и последовательность лечебных действий, тяжесть состояния ребенка (В.М.Державин и соавт.,1981;. С.С.Киреев и соавт.,1987; Ю.В.Митин, 1986).
В то же время, отмечаемая большинством авторов, вариабельность клинической симптоматики синдрома вирусного крупа не находит должного отражения при разработке тактики терапии, поскольку недооценивается возможности ее клинико-диагностического обоснования. Тщательный клинический анализ (прежде всего семиотический) выгодно отличает его доступность, независимость от оборудования и места оказания медицинской помощи, способность оказывать принципиальное влияние на выбор варианта лечебных воздействий.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Совершенствование диагностики вирусного крупа и тактики терапии больных детей.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Анализ терминологии, связанной с определением вирусного крупа.
2. Изучение симптоматики различных клинических форм вирусного крупа.
3. Клинико-инструментальное обоснование тяжести состояния детей, больных вирусным крупом.
4. Создание клинической классификации вирусного крупа у детей.
5. Разработка тактики терапии детей, больных вирусным крупом, с учетом клинической формы заболевания, тяжести состояния и этапа оказания медицинской помощи.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. В ходе работы осуществлена терминологическая систематизация понятий и определений, связанных с синдромом вирусного крупа. Доказана целесообразность выделения клинических форм заболевания в зависимости от выраженности основных симптомокомплексов болезни. Клинически обоснованы: а) дифференциальная диагностика различных патологических состояний, вызывающих расстройства гортанно-трахеальной проходимости; б) диагностика и дифференциальная диагностика клинических форм вирусного крупа; в) критерии тяжести состояния. Разработана оригинальная клиническая классификация вирусного крупа. Сформулированы принципы дифференцированой терапии заболевания в их взаимосвязи с клинической формой, тяжестью состояния и этапом оказания медицинской помощи. На основании этих принципов обоснованы: а) тактика этиотропной, антибактериальной и ингаляционной терапии; б) тактика применения отвлекающих процедур, глюкокортикостероидов, антигистаминных средств, диуретических, спазмолитических и седативных препаратов; в) тактика механического восстановления проходимости дыхательных путей. Выяснена зависимость частоты развития осложнений от выбранного направления лечебных воздействий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные в ходе исследований данные позволили внести терминологическую ясность и дать определение таких понятий, как "круп", "стенозирующий ларинготрахеит", "стенозирующий ларинготрахеобронхит", "степень стеноза гортани". Разработаны принципы дифференциальной диагностики клинических форм вирусного крупа. Определены клинически достоверные критерии тяжести болезни. Выработаны рекомендации по дифференцированной терапии детей, в зависимости от этапа оказания медицинской помощи, клинической формы и тяжести состояния. Основные положения работы внедрены в практику здравоохранения в Харьковской областной детской инфекционной клинической больнице, центральных районных больницах Харьковской области, службе скорой помощи г.Харькова.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Вирусный круп представляет собой синдром ОРВИ, отличающийся исключительной вариабельностью клинической симптоматики, что обусловлено индивидуальностью патогенетических реакций организма ребенка.
2. Ведущие патологические механизмы формирования вирусного крупа отек, спазм и гиперсекреция - имеют присущие только им семиотические признаки, определяющие клинические варианты синдрома крупа.
3. Выделенные нами формы вирусного крупа положены в основу классификации, основанной на определении первопричины тяжести состояния ребенка, что имеет решающее значение в выборе терапевтической тактики.
4. Эффективность лечения больного вирусным крупом зависит от своевременного, интенсивного и целенаправленного терапевтического воздействия на патологический процесс, доминирующий в генезе тяжести состояния на момент принятия решения.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ. Основные положения работы доложены и обсуждены на IX съезде врачей-педиатров Украины (Одесса, 1993); областных научно-практических конференциях врачей-педиатров (Харьков, 1993) и педиатров-инфекционистов (Харьков, 1992, 1993); тематических конференциях, посвященных тактике терапии детей, больных вирусным крупом, проведенных в 1-й, 10-й и 15-й поликлиниках, службе скорой помощи г.Харькова, Чугуевской ЦРБ (1992, 1993, 1994). В открытой печати опубликованы 5 научных работ и монография "Вирусный круп у детей. Клиника, диагностика, тактика терапии" (Харьков, 1993).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Монография состоит из введения, девяти частей, каждая из которых содержит выводы и практические рекомендации, а также библиографии. Объем работы - 400 страниц - 21,0 условно печатных листов. Монография иллюстрирована 13 таблицами, 3 графиками, 17 схемами. Библиография включает 146 работ отечественных и 20 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В динамике (1992-1993 г.г.) было обследовано 789 детей больных вирусным крупом в возрасте от 4-х месяцев до 14-ти лет, находившихся на лечении в областной детской инфекционной клинической больнице (ОДИКБ) г. Харькова (бывшая городская детская инфекционная больница N 8).
Наряду с этим проведен анализ историй болезни детей, больных острыми респираторными инфекциями с синдромом крупа, находившихся на лечении в ОДИКБ в 1989-1990 г.г. (всего 835).
Были использованы следующие методы:
1. Клиническое наблюдение в динамике заболевания.
2. Выявление вирусных антигенов (экспресс-диагностика методом иммунофлюоресценции) или противовирусных антител в парных сыворотках (постановка РСК, РТГА).
3. Бактериологическое исследование (смывы из носоглотки, мокрота, промывные воды бронхов).
4. Инструментальные исследования (прямая ларингоскопия, бронхоскопия, рентгенография).
5. Анализ архивных историй болезни.
6. Статистическая обработка информации (персональная ЭВМ с использованием прикладных программ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ литературных данных, связанных с определением крупа и опыт работы в клинике позволяют рассматривать это патологическое состояние как синдром инфекционной болезни, проявляющийся стенозирующим ларингитом или ларинготрахеитом. С этой точки зрения, термин "стенозирующий ларинготрахеит (ларингит)" является менее точным, поскольку подразумевает не только инфекционную, но и аллергическую, травматическую и другую природу воспаления.
Используя термин "круп" при ОРВИ, врач обозначает место преимущественной локализации патологического процесса. Клиническая невозможность такого выделения - развитие многоуровнего стенозирования - обуславливает необходимость использования термина "стенозирующий ларинготрахеобронхит". Под понятием "стеноз" подразумевается степень сужения трубчатого органа (гортани, трахеи, бронха), обусловленная отеком воспалительно измененной слизистой оболочки.

***

В качестве теоретической основы оценки тяжести состояния детей, больных вирусным крупом, мы рассматривали варианты соотношения двух факторов: компенсаторных возможностей организма и интенсивности патологического процесса, выделяя в развитии заболевания З уровня компенсации (тяжести): 1) компенсация (круп I); 2) субкомпенсация (круп II); 3) декомпенсация (круп III). Проведенные исследования показали, что каждому уровню компенсации соответствуют определенные признаки, формирующие единый симптомокомплекс и позволяющие правильно оценить тяжесть состояния больного. Использованные для анализа симптомы и их соответствие степени тяжести больных представлены в таблице 1.

Таблица 1.
Оценка степени тяжести (компенсации) детей,больных вирусным крупом.

Оценка степени тяжести (компенсации) детей, больных вирусным крупом

Условные обозначения:
"-" - нехарактерный симптом;
"+" - симптом непостоянный или возникающий эпизодически;
"++" - характерный симптом;
"+++" - патогномоничный симптом.

При формировании заключения о степени компенсации ребенка, больного вирусным крупом, нами обращено внимание на частое несоответствие тяжести состояния и степени стеноза гортани. Осуществленная 63-м больным поднаркозная ларингоскопия показала, что лишь явления отека гортани обусловливают прямую связь между выраженностью стеноза гортани и тяжестью состояния.

***

Изучение клинической симптоматики, присущей больным вирусным крупом, показало, что патогномоничные симптомы болезни - стенотическое дыхание, лающий кашель и изменения голоса - в той или иной степени выраженности присущи подавляющему большинству больных. В этой связи нами проанализирована частота встречаемости и взаимосвязь других семиотических признаков, к которым были отнесены: поведение, изменение состояния во время сна, работа дыхательной мускулатуры, характер одышки, развитие внезапных ухудшений состояния, аускультативные данные, изменения, выявляемые при ларингоскопии. Полученные результаты были подвергнуты компьютерной обработке, позволившей в 54,6% выявить четкие коррелятивные связи между рядом симптомов. Итогом проведенного анализа стала возможность выделения трех устойчивых симптомокомплексов, каждый из которых рассматривался нами как клиническая форма вирусного крупа (отечная, спазматическая, гиперсекреторная) соответствующая преобладанию конкретного патогенетического механизма в развитии заболевания. Клинические ситуации, не сопровождавшие существенными нарушениями функции внешнего дыхания при отсутствии возможности для подробной характеристики семиотических признаков, трактовались нами как недифференцированная форма - 45,4% больных. Следует отметить, что процент дифференциации форм вирусного крупа при компьютерной обработке оказался на 10,2% выше, чем при стандартном клиническом наблюдении в динамике заболевания. В то же время, и при определении тактики терапии и при анализе дифференциально-диагностических возможностей, мы руководствовались, прежде всего, клиническими данными.
Отечная форма диагностирована у 25,18%: при крупе I - 22% детей, при крупе II - 35%, при крупе III 59%.
Клиническая характеристика отечной формы вирусного крупа:
- стенотическое дыхание постоянного типа с медленной динамикой высоты звука и значительно выражеными изменениями глосовой функции. Относительно редкий грубый, лающий кашель, умеренное нарастание тяжести состояния во время сна. Адекватное поведение. Работа дыхательной мускулатуры постоянная, внезапные ухудшения состояния не типичны. При аускультации диффузное равномерное ослабление дыхания. При прямой ларингоскопии - резко выраженные явления отека слизистой оболочки гортани.
Спазматическая форма диагностирована при крупе I - у 10% детей, при крупе II - 33%, при крупе III 18%; от числа всех больных - 14,6%.
Для клинической симптоматики спазматической формы были характерны расстройства поведения, не связанные с выраженностью проявлений дыхательной недостаточности - резкое беспокойство, негативизм, крик, плач, частые ухудшения состояния, как правило, провоцируемые ятрогенными манипуляциями. Во время сна значительное улучшение. Стенотическое дыхание возникает эпизодически, одышка, высота звука и работа дыхательной мускулатуры при этом связаны с психоэмоциональным статусом, а изменения голоса умеренные или отсутствуют. Кашель громкий, редкий каркающий. Аускультативно - проводные хрипы, расстройств бронхиальной проходимости нет. При ларингоскопии - умеренные явления отека.
Гиперсекреторная форма выявлена при крупе I у 5% больных, при крупе II - 12%, при крупе III - 23%; на всю группу больных в 6,45%. Для гиперсекреторной формы была типична следующая клиническая характеристика:
- стенотическое дыхание постоянное, высота звука связана с продуктивностью кашля и количеством мокроты. Охриплость голоса. Кашель частый, приступообразный, сопровождающийся ухудшением состояния; после отхождения мокроты - значительное улучшение. Поведение адекватное, но в целом связано с продуктивностью кашля. Во время сна общеее состояние существенно ухудшается. Одышка и работа дыхательной мускулатуры прямо связаны с эффективностью кашлевого дренажа. Во время приступов кашля и во сне нередки внезапные ухудшения состояния. При аускультации легких - обилие разнокалиберных хрипов, участки гиповентиляции, значительная динамика после кашля. Прямая ларингоскопия - умеренные явления отека, в просвете гортани и трахеи значительное количество мокроты.
При компенсированном крупе характерные признаки различных симптомокомплексов удается выявить у 37% больных, при субкомпенсации - у 80%. Круп III - у 100%.
При сопоставлении традиционных показателей (возраст, детский коллектив, день болезни и т.д.) и клинических форм, определяются следующие закономерности:
1. У детей до года клиническая форма дифференцируется в 40%, от 1-го до 3-х лет - в 36%, старше 3-х лет - в 66% случаев.
Это объясняется двумя факторами:
а) более тяжелым проявлением заболевания у детей первого года жизни;
б) анатомо-физиологическими особенностями развития вирусного крупа у детей старше 3-х лет - относительно большие размеры гортани и относительно стабильные психо-эмоциональные реакции, возросшие функциональные возможности дыхательной мускулатуры и активный кашлевой дренаж приводят к тому, что симптомы крупа формируются, главным образом, при доминировании и значительной выраженности явлений отека слизистой оболочки гортани.
2. Отечные формы крупа типичны для детей старше 3-х лет, а у школьников - ни гиперсекреторные, ни спазматические формы практически не встречается.
3. Из 116 детей со спазматической формой крупа, только 3 (2,5%) посещали детские дошкольные учреждения, подтверждая тем самым наличие особенностей воспитания, способствующих формированию негативных психо-эмоциональных реакций.
4. Среди пациентов, госпитализированных в 1-й день болезни, 40% составили дети с отечной формой.

***

Рассматривая создание клинической классификации вирусного крупа в качестве одной из основных задач проведенной работы, мы использовали в структуре диагноза элементы, принципиально влияющие на терапевтическую тактику.

Таблица 2.
Классификация синдрома крупа при гриппе и ОРВИ.

Классификация синдрома крупа при гриппе и ОРВИ.

***

При разработке тактики терапии детей, больных вирусным крупом, мы учитывали клиническую форму заболевания, тяжесть состояния и этап оказания медицинской помощи.
Из 789 больных мальчиков было 64,25%, девочек 35,75% (соотношение 1,79:1).
Распределение больных по возрасту выглядело следующим образом: 3-6 месяцев - 2,2%; 6-9 месяцев - 5,2%; 9-12 месяцев - 7,8%; 1-2 года - 30,3%; 2-3 года - 21,9%; 3-5 лет - 18,7%; старше 5 лет - 13,9%.
89,6% детей госпитализированы в первые 3 дня от начала ОРВИ.
У 65% больных этиология гриппа, ОРВИ и осложнений была подтверждена результатами вирусологических и бактериологических исследований. При этом моновирусная инфекция выявлена в 85,2% (парагрипп 66,7%, аденовирус 15,8%, грипп 1,8%, респираторно-синцитиальный вирус - 0,9%), вирусно-вирусные ассоциации - 13,7% (более 90% - ассоциация парагриппа и аденовируса), вирусно-бактериальные ассоциации 1,1% (главным образом парагрипп и золотистый стафилококк).
Проведенные исследования указывают на ведущую роль парагриппа, как возбудителя, обладающего максимальным тропизмом к тканям гортани и трахеи: изолированно или в ассоциациях, на его долю приходится более 85% от общего числа положительных результатов.
Определенной закономерности, в распределении вирусов по клиническим формам или в зависимости от тяжести состояния, не обнаруживается. Отмечается тенденция к увеличению роли смешанной вирусной инфекции по мере нарастания тяжести состояния больных.

Таблица 3.
Роль смешанной вирусной инфекции в тяжести состояния детей, больных вирусным крупом.

Роль смешанной вирусной инфекции в тяжести состояния детей, больных вирусным крупом.

Рецидивирующий круп имел место у 13,2% больных. При крупе I 11,2%, при крупе II - 15,7%, при крупе III - 5,8%. 81% больных мальчики.
При обязательном учете тяжести состояния, клинической и анамнестической форм крупа, в основу терапии больных были положены следующие принципы:
1. Максимально возможное ограничение ятрогенных воздействий, прежде всего - инъекций и отвлекающих процедур.
2. Обязательный материнский уход.
3. Пребывание в режиме прохладного воздуха палаты.
4. Строго индивидуальный подход к выбору фармакологических средств.
5. Отказ от профилактической антибиотикотерапии.
В качестве критериев для оценки результатов терапии избраны следующие:
1. Сроки сохранения стеноза гортани.
2. Сроки госпитализации.
3. Количество и тяжесть осложнений.
4. Число переводов в реанимационное отделение (табл.N 4).
Общее количество больных с проявлениями крупа I - 626.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе - скорая медицинская помощь (СМП), центральные районные больницы (ЦРБ) - оказана в 8,2% случаев. При поступлении в специализированное отделение, 62% больных было назначено внутримышечное (в/м) введение фармакологических средств, чаще всего, баралгина или его аналогов (76% от общего числа инъекций) изолировано или в сочетании с димедролом (12%). У 68% больных стартовое введение спазмолитиков при госпитализации было единственной инъекцией, которую они получили за время пребывания в стационаре. Повторная в/м инъекция спазмолитиков потребовалась 12% больных. Внутривенное (в/в) струйное введение произведено 6-ти больным - 0,95%. Плановая терапия включала в себя тепло-щелочные ингаляции, режим прохладного воздуха (при соответствующих метеорологических условиях), эуфиллин, аскорбиновую кислоту, отхаркивающую микстуру - вне зависимости от клинической формы болезни.
При недифференцированной форме у 72% больных использовались антигистаминные средства (фенкарол, диазолин, димедрол) и у 63% - натрия бромида 2% раствор. Глюкокортикостероиды (ГКС) не применялись ни ингаляционно, ни парентерально.
При отечной форме парентеральное введение ГКС произведено 4-м больным - 2,3% от количества больных с этой формой болезни и, соответственно, 0,6% от общего числа больных с компенсированным крупом. Ингаляционное применение гидрокортизона осуществлено у 62-х больных - 44,9%. Более суток ингаляции ГКС не проводились.
При спазматической форме, у 69% больных отмечена резко негативная реакция на проведение ингаляционной терапии. Кратность ингаляций не превышала 3-х раз в сутки, в 32% они не проводились вообще.
Парентеральное введение нейролептиков (дроперидол), при неотложной помощи в первые сутки после поступления в стационар, осуществлено у 3-х больных - 4,6% от общего числа детей со спазматической формой. Транквилизаторы для неотложной помощи не применялись, а их плановое назначение имело место у 36 детей - 55,3%. Использовались феназепам, нозепам, мезапам и тазепам: побочных явлений не наблюдалось, в 70% назначений к концу первых суток приема отмечена стабилизация психо-эмоциональных реакций и купирование проявлений стеноза гортани.
При гиперсекреторной форме кратность ингаляций составила 6-12 раз в сутки. У 40% больных применялись ингаляции ацетилцистеина. Плановая терапия включала в себя назначение бромгексина или отхаркивающей микстуры (калия йодид, натрия бензоат, нашатырно-анисовые капли, настой алтея).
Этиотропная терапия препаратами интерферона проводилась только у детей до года, госпитализированных в первые сутки от начала заболевания (23 ребенка - 3,67% от общего числа больных с компенсированным крупом). Иммуноглобулины не применялись.
Антибиотикотерапия проводилась у 16,6% больных. Парентерально (в/м) препараты получал 41 ребенок - 6,5%.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки проведено у 43 больных - 6,8%.
У 75% больных с компенсированным крупом проявления стеноза гортани купированы к концу первых суток пребывания в стационаре (при недифференцированной форме - 77%, при отечной - 86%, при спазматической - 38%, а при гиперсекреторной - 51%).
Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре при крупе I составила (в днях): недифференцированая форма - 6,58; отечная - 7,02; спазматическая - 7,92; гиперсекреторная - 8,82; на всю группу больных - 6,92.
Общее число осложнений составило 12%. При недифференцированной форме - 11,6%, при отечной - 5%, при спазматической - 16%, при гиперсекреторной - 24%.
Из 626 детей с компенсированным крупом, пневмония диагностирована у 10-ти, что составило 1,6% (табл.N 4). Во всех случаях пневмония была неосложненной, односторонней у 9-ти больных, двухсторонней у одного. Все дети были излечены после однократного курса антибактериальной терапии (ампиокс - 2 ребенка, оксациллин - 8). Антибиотики вводились в/м 2 раза в сутки в суточной дозе 100-150 мг/кг. С максимальной частотой пневмония отмечена при спазматической форме крупа, при гиперсекреторной случаев пневмонии не было.
Бронхит диагностирован у 3,8% детей больных крупом I, чаще всего при гиперсекреторной форме - 24%. Из 24-х детей с бронхитом 19 получали антибиотики (9 - в/м, 10 - внутрь). У 20 больных диагностирован отит - 3,2%, в 19-ти случаях - катаральный, в одном - гнойный. Антибиотик (эритромицин) назначен в 8-ми случаях (внутрь).
Общее число больных крупом II - 146. Помощь на догоспитальном этапе оказана 31%.
В 93% непосредственно после госпитализации произведена в/м инъекция комбинации фармакологических средств в соответствии с диагностируемой клинической формой. Повторные парентеральные введения потребовались у 78% больных.
В/в введения произведены 37,7% детей. При этом в 23,3% случаев удалось ограничится однократным струйным введением препаратов. Капельная инфузия в периферическую вену осуществлена 5-ти детям - 3,42% - 3 раза при отечной форме и 2 - при гиперсекреторной. 16-ти пациентам, в связи с тяжестью состояния и необходимостью проведения инфузионной терапии, произведена катетеризация центральной вены (КЦВ), во всех случаях подключичной (3 из них - в ЦРБ).
Таким образом, постоянного обеспечения венозного доступа потребовали: при недифференцированной форме - 3,4% больных, при отечной - 5,9%, при спазматической - 12,2%, при гиперсекреторной - 35,3%.
Парентеральное введение ГКС имело место у 30,1%, что отражает дифференцированный подход к их использованию и существенно зависит от формы заболевания - 63% при отечной, 22% при гиперсекреторной, 12,2% при спазматической и только 7% при недифференцированной.
Нейролептики и транквилизаторы мы вводили парентерально 12% больных, почти исключительно при спазматической форме и вообще не применяли при гиперсекреторной. При спазматической форме транквилизаторы назначались планово 62% больных.
Этиотропная терапия (интерферон) проведена у 34% детей. Иммуноглобулины не применялись.
Показания к рентгенографии органов грудной клетки имели место у 27,3% больных (табл.N 4).
Антибиотикотерапия проводилась у 30,1%, внутрь, в/м и в/в почти в равных пропорциях (около 10% на каждый вариант введения).
9 детей с крупом II находились на лечении в отделении реанимации (6,16%). Из них 4 поступили непосредственно в реанимационное отделение, а 5 были переведены из специализированого - 3,4%: 3 с гиперсекреторной формой, 1 с отечной и 1 со спазматической.
Интубация трахеи провоизведена 4-м детям: трем с гиперсекреторной формой и одному со спазматической. Средняя продолжительность интубации составила 25 часов.
В одном случае, в связи с ателектазом нижней доли правого легкого осуществлена бронхоскопия (гиперсекреторная форма).
Длительность стеноза гортани при крупе II выше, чем при крупе I. Только у 25% больных, явления крупа купируются в течение первых суток после госпитализации, но в целом лишь у 15% детей сроки стенозирования превышают 3 дня.
Средняя продолжительность пребывания больных крупом II в стационаре составила: при недифференцированной форме - 7,93; при отечной - 7,36; при спазматической - 9,44; при гиперсекреторной - 10,05; на всю группу больных - 8,53 дней. В целом, сроки пребывания больных в стационаре невелики, особенно если принять во внимание тяжесть патологии: 72% детей находились в больнице менее 10 суток.
Общее количество осложнений при крупе II составило 28,7%.
Пневмония - 7 случаев - 4,8%. Осложненные формы - у 2-х больных, которым произведена КЦВ. В обеих случаях проведена комбинированная антибактериальная терапия - сочетание гентамицина с полусинтетическими пенициллинами.
У двух больных терапия оказалась успешной на фоне двукратного в/м введения оксациллина, а один пациент получал эритромицин внутрь. Таким образом, при крупе II лечение пневмонии ни в одном случае не потребовало повторного назначения антибиотиков.
Катаральный отит имел место у 6-ти больных - 4,1%. Антибиотик (эритромицин) получали трое. Диагноз "бронхит" установлен у 10 детей - 6,8%. 6 из них получали антибиотики (парентерально - 4).
Общее число больных с крупом III - 17: отечная форма - 10, спазматическая - 2, гиперсекреторная - 5. Из них в реанимационном отделении находились 14 (5 переведены из специализированного от- деления).
Всем больным произведена КЦВ, все получали антибиотики, 58,8% - ГКС парентерально. Механическое восстановление проходимости дыхательных путей потребовалось у 13 больных - 76,5% (отечная форма - 9, спазматическая - 1, гиперсекреторная - З).
Средняя продложительность интубации (в сутках) составила: при отечной форме - 7; при гиперсекреторной - 1,78; при спазматической - 4; при всех формах в целом - 5,35.
Осложнения имели место у 14 больных - 82,3%.
В одном случае - постинтубационный ларингит - длительность интубации - 10 суток (полное восстановление через 8 дней после экстубации). У одного ребенка, переведенного из специализированного отделения в связи с нарастанием обструктивно-паренхиматозной дыхательной недостаточности (грипп, правосторонняя бронхопневмония), тяжесть состояния потребовала длительной искусственной вентиляции легких - 7 суток - постгипоксическая энцефалопатия.
Ведущее осложнение при крупе III - пневмония - 14 детей, 82,3%. Во всех случаях - тяжелые формы. Результативная терапия оказалась возможной после 1-го курса антибактериальной терапии - у 4-х детей, после 2-х - у 5-ти, после 3-х - у 5-ти.
Во всех случаях (3 ребенка) когда дети с крупом III не переводились в реанимационное отделение оказалась высокоэффективной комбинация оксациллина с гентамицином (1 курс химиотерапии, гентамицин 5 дней, оксациллин - 7-10).
Длительность стеноза гортани (более 5 суток у 70% больных) и значительное число осложнений, предопределили среднюю продолжительность пребывания детей в стационаре, которая (в днях) составила 21,5.
Анализ результатов клинического наблюдения и оценка эффективности комплексов терапии показали, что дифференциация клинических форм способствует выбору адекватной лечебной тактики.

Таблица 4.
Основные клинико-терапевтические показатели, характеризующие эффективность комплексов терапии при вирусном крупе.

Основные клинико-терапевтические показатели, характеризующие эффективность комплексов терапии при вирусном крупе.

ВЫВОДЫ

1. Термин "круп", трактующий рассматриваемую патологию как синдром инфекционной болезни, проявляющийся стенозирующим ларингитом или ларинготрахеитом, является наиболее удобным для применения, поскольку отражает этиологию заболевания.
2. Анализ семиотической информации позволяет выделять клиническую форму вирусного крупа, основанную на преобладании в генезе дыхательной недостаточности одного из ведущих патогенетических механизмов заболевания - отека, спазма или гиперсекреции.
3. Клиническая форма вирусного крупа и степень компенсации виатальных функций лежат в основе классификации заболевания и определяют тактику дифференцированной терапии.
4. Индивидуальный подход к выбору направленности терапевтических мероприятий с акцентом на максимально возможное ограничение ятрогенных воздействий, приводит к быстрому купированию клинических проявлений крупа, при незначительном количестве осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В основе комплекса лечения детей с вирусным крупом лежат щадящая тактика обследования и терапии, максимальное ограничение ятрогенных манипуляций, режим прохладного воздуха, отказ от применения отвлекающих процедур и профилактического использования химиопрепаратов (антибиотиков).
2. Вне зависимости от диагностируемой клинической формы больным показаны тепло-щелочные ингаляции и спазмолитики (эуфиллин). Отечная форма крупа требует включения в терапию кортикостероидов (ингаляционно и парентерально), спазматическая - нейролептиков и транквилизаторов, гиперсекреторная - активной регидратационной терапии и комплекса секретомоторных и секретолитических средств.
3. Стартовым препаратом для оказания неотложной помощи и в условиях стационара и на догоспитальном этапе является баралгин в сочетаниии кортикостероидами при отечной форме и в сочетании с седатиками (нейролептики, транквилизаторы) при спазматической.
4. Быстрая динамика клинических симптомов делает нецелесообразной плановую терапию детей, больных вирусных крупом. Любые фармакологические воздействия осуществляются в соответствии с клинической симптоматикой на момент принятия решения об их использовании.
5. Главной задачей динамического наблюдения за ребенком, больным вирусным крупом является активное выявление возможных осложнений, подтверждение их дополнительными методами исследований и соответствующая коррекция терапии.
6. При необходимости механического обеспечения проходимости дыхательных путей интубация трахеи является манипуляцией выбора.
7. Экстубация при отечной форме целесообразна не ранее чем через трое суток. При гиперсекреторной форме обязательными условиями экстубации являются обеспечение нормоволемии и сохранность кашлевого дренажа. Экстубации при спазматической форме должно предшествовать обеспечение седатации.
8. Основанием для выписки ребенка из стационара является отсутствие клинических признаков крупа в течение двух ночей и отсутствие бактериальных осложнений. Остаточные проявления ОРВИ не являются показанием для продолжения лечения в условиях стационара.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вирусный круп у детей. Клиника, диагностика, тактика терапии. Харьков, "Фолио" 1993. - 400 с.
2. Дифференцированная терапия крупов при ОРВИ у детей (Тезисы к IX съезду врачей-педиатров Украины).
3. Синдром крупа при ОРВИ и гриппе у детей (вирусный круп). Методические указания для студентов и интернов/ Харьков: ХМИ, 1994. (Соавторы Е.А.Вашев, Т.Г.Вовк, Н.Н.Закревский).
4. Семиотика клинических форм вирусного крупа у детей// Вестник проблем современной медицины. N 4, 1995. с.60-63.
В сборник трудов "Микробиология, эпидемиология и клиника инфекционных болезней" 1994 года поданы две работы:
5. Дiагностична роль перебiгу синдрома вiрусного крупа при ГРВI.
6. Теоретичне обгрунтування дiагностики клiнiчних форм вiрусного крупа (Соавторы Е.А.Вашев, Т.Г.Вовк, Н.Н.Закревский).
В юбилейный сборник, посвященный 100-летию со дня рождения В.А.Белоусова подана работа:
7. Лечение детей, больных ОРВИ с различными формами синдрома крупа.

автор Комаровский Е.О.
опубликовано 17/01/2007 12:10
обновлено 04/04/2014
Для специалистов

Комментарии

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.



Скачивайте наши приложения